Διαδικασία πληρωμής γιατρών συμβεβλημένων με τον ΟΠΑΔ & τον ΟΑΕΕ για ιατρική επίσκεψη ασφαλισμένων ΙΚΑ-ΕΤΑΜΑΘΗΝΑ 4.3.2011
Αρ. Πρωτ. Γ32/209

ΑΝΑΡΤΗΤΕΟ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΙΔΡΥΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ
ΕΝΙΑΙΟ ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΙΣΘΩΤΩΝ
ΔΙΟΙΚΗΣΗ
ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Δ/ΝΣΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ

Ταχ. Δ/νση: Αγ. Κων/νου 8, 10241
Τηλέφωνο : 210 5215220-222-223-224-225-226-227
Fax : 210 5228509

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ Αριθ. 17

Θέμα: Διαδικασία πληρωμής γιατρών συμβεβλημένων με τον ΟΠΑΔ & τον ΟΑΕΕ για ιατρική επίσκεψη ασφαλισμένων ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.
Σχετ: Τα Γενικά Έγγραφα α)735/14-2-2011, β) Γ32/149/15-2-2011 γ) Γ32/173/21-2-2011 δ) Γ32/184/25-2-2011

Σε συνέχεια των παραπάνω σχετικών σας γνωρίζουμε ότι από 10.3.11 τα Υποκαταστήματα του Ιδρύματος θα παραλαμβάνουν καταστάσεις για την πληρωμή των συμβεβλημένων με τον ΟΠΑΔ &τον ΟΑΕΕ γιατρών για ιατρικές επισκέψεις ασφαλισμένων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Διαδικασία πληρωμής

1.Οι γιατροί αποζημιώνονται βάσει των διατάξεων του Π.Δ. 127/2005 ΦΕΚ 182 τ.Α’ (επισυνάπτεται).
2.Ο συμβεβλημένος με τον ΟΠΑΔ και τον ΟΑΕΕ γιατρός, ο οποίος εξέτασε ασθενείς ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ υποβάλλει κάθε μήνα στο αρμόδιο Υποκατάστημα του Ιδρύματος της περιοχής του συγκεντρωτική κατάσταση για τους ασθενείς που εξετάσθηκαν τον προηγούμενο μήνα, στην οποία επισυνάπτονται τα ατομικά έντυπα του γιατρού για κάθε ασθενή που εξέτασε.

3.Κάθε ατομικό έντυπο που επισυνάπτεται, πρέπει να φέρει υποχρεωτικά τον ΑΜΚΑ και τα στοιχεία του ασφαλισμένου καθώς 
και την ημέρα και ώρα επίσκεψης, τα οποία επιβεβαιώνει ενυπόγραφα ο ασφαλισμένος.

4. Θα επισυνάπτεται επίσης υπεύθυνη δήλωση του γιατρού ότι δεν έλαβε κανενός είδους αμοιβή από τους ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, στους οποίους αφορούν τα παραπάνω ατομικά έντυπα.

5. Στην κατάσταση θα αναγράφονται τα στοιχεία του γιατρού, ο ΑΜΚΑ του, το διακριτικό «ιατρός συμβεβλημένος με τον ΟΠΑΔ» ή «ιατρός συμβεβλημένος με τον ΟΑΕΕ» καθώς και ο ειδικός αριθμός του γιατρού στον ΟΑΕΕ.

6. Με αύξοντα αριθμό για κάθε ασφαλισμένο αναγράφονται επίσης:
α. Τα στοιχεία του ασφαλισμένου (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση, τηλέφωνο)
β. Ο ΑΜΚΑ του ασφαλισμένου
γ. Η ημερομηνία και η ώρα εξέτασης
δ. Η διάγνωση
ε. Αν έγινε αναγραφή φαρμάκων
στ. Αν παραπέμφθηκε ο ασθενής για παρακλινική εξέταση-θεραπεία- ιατρική πράξη.
ζ. Η κοστολόγηση της επίσκεψης βάσει του Π.Δ. 127/2005 (ΦΕΚ 182 τ.Α’).

7. Η αποζημίωση καταβάλλεται εντός σαράντα πέντε (45) ημερών από την υποβολή της κατάστασης.

8. Για τους γιατρούς του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ που έχουν παράλληλα σύμβαση με τον ΟΠΑΔ και τον ΟΑΕΕ, οι οποίοι μπορούν να εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους του Ιδρύματος ως γιατροί των φορέων αυτών στα ιδιωτικά τους ιατρεία εκτός του ωραρίου τους στο ΙΚΑ- ΕΤΑΜ, το πλήθος των επισκέψεων δεν μπορεί να υπερβαίνει τις πενήντα (50) για κάθε μήνα.

9. Το όριο επισκέψεων ασφαλισμένων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ για τους υπόλοιπους γιατρούς συμβεβλημένους με τον ΟΠΑΔ και τον ΟΑΕΕ θα τεθεί στην Υπουργική απόφαση, που αναμένεται να εκδοθεί και θα ισχύει από τη δημοσίευσή της

10.Για το Φεβρουάριο/2011 η κατάσταση που θα υποβληθεί, θα αναφέρεται στο χρονικό διάστημα 7.2.2011 έως 28.2.2011.

11. Οι καταστάσεις θα υποβάλλονται στις υπηρεσίες παροχών των Υποκαταστημάτων ώστε να γίνεται ο αναγκαίος έλεγχος και η διασταύρωση των στοιχείων με τις καταστάσεις που θα έχουν συνταχθεί και υποβληθεί από τις υπηρεσίες υγείας, σχετικά με τα αιτήματα ασφαλισμένων για απόδοση δαπάνης μέσω της έκτακτης περίθαλψης για επισκέψεις σε γιατρούς του ΟΠΑΔ και του ΟΑΕΕ για το ίδιο χρονικό διάστημα σύμφωνα με το Γ32/184/25-2-2011 Γενικό Έγγραφο και στη συνέχεια θα διαβιβάζονται στις οικονομικές υπηρεσίες.

12. Υπενθυμίζεται ότι αν για τον ίδιο ασφαλισμένο παράλληλα με την αίτηση για απόδοση δαπάνης μέσω της
έκτακτης περίθαλψης υπάρχει δικαιολογητικό στην κατάσταση για την πληρωμή του γιατρού, ο γιατρός δεν θα πληρωθεί.

13. Αιτήσεις για απόδοση δαπάνης μέσω της έκτακτης περίθαλψης για επίσκεψη σε γιατρούς του ΟΠΑΔ και του ΟΑΕΕ που έχουν υποβληθεί σε Παράρτημα δεν θα διεκπεραιώνονται αλλά θα αποστέλλονται στο Υποκατάστημα ώστε να είναι δυνατή η διασταύρωση των στοιχείων με τις καταστάσεις που θα υποβάλλουν οι παραπάνω γιατροί.
Αν μέχρι τη λήψη του παρόντος έχουν διεκπεραιωθεί τέτοιες αιτήσεις θα πρέπει να ενημερωθεί άμεσα το Υποκατάστημα.

14. Για διαφοροποιήσεις ως προς τα παραπάνω που τυχόν θα επέλθουν με την υπό έκδοση Υπουργική απόφαση και θα ισχύουν από τη δημοσίευσή της, θα ενημερωθείτε με νέα εγκύκλιο.

Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ
ΡΟΒΕΡΤΟΣ ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΣ

Ακριβές Αντίγραφο
Η Προϊσταμένη Γραμματειακής Υποστήριξης & Διοκ. Μέριμνας