Αρμόδιο Υποκατάστημα για την απόδοση στους ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ των Παροχών Ασθενείας και τη θεώρηση βιβλιαρίων υγείαςΕγκύκλιος Ι.Κ.Α. Αρ. 27/19.4.2011
Αρμόδιο Υποκατάστημα για την απόδοση στους ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ των Παροχών Ασθενείας και τη θεώρηση βιβλιαρίων υγείας
Αθήνα, 19 Απριλίου 2011
Αρ. Πρωτ. Γ99/95

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΙΔΡΥΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ
ΔΙΟΙΚΗΣΗ
ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
Δ/ΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Ταχ. Δ/νση : Αγ. Κων/νου 8
Ταχ. Κώδικας : 10241
Πληροφορίες : Μ. Γαυγιωτάκη
Τηλέφωνο : 210-5215338
FAX : 210-5215274
E-mail : diefpar@ika.gr

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΑΡ.27

ΘΕΜΑ: «Αρμόδιο Υποκατάστημα για την απόδοση στους ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ των Παροχών Ασθενείας και τη θεώρηση βιβλιαρίων υγείας».
Σχετ: Η αρ. Φ. 40021/241/24/14 – 3- 2011 Απόφαση Αναπληρωτή Υπουργού Εργασίας & Κοινωνικής Ασφάλισης (ΦΕΚ 439/18 -3- 11, τεύχος Β΄)

ΠΡΟΪΣΧΥΟΥΣΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ

Σύμφωνα, με τις προϊσχύουσες διατάξεις του άρθρου 7 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας, κατά τόπο αρμόδια όργανα να αποφασίζουν για τα θέματα της ασφάλισης κατά της ασθενείας, ήταν τα ασφαλιστικά όργανα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, στην τοπική περιφέρεια των οποίων, ο ασφαλισμένος είχε την μόνιμη κατοικία του ή την απασχόλησή του.

Επίσης με τις οδηγίες της Εγκ. 74/87, είχε ορισθεί ότι η καταβολή του επιδόματος ασθενείας και των παροχών σε είδος που μετατρέπονται σε χρήμα, θα γίνεται μόνο από το Υποκατάστημα του τόπου κατοικίας.

H Διοίκηση του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, στα πλαίσια του εκσυγχρονισμού των παρεχόμενων υπηρεσιών προς τους ασφαλισμένους , την αποφυγή της ταλαιπωρίας και την πληρέστερη εξυπηρέτησή τους, προέβη στην αντικατάσταση του άρθρου 7 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας με το οποίο για τα θέματα ασφάλισης κατά της ασθενείας, ορίζεται ως αρμόδιο το Υποκ/μα στο οποίο υποβάλλεται το σχετικό αίτημα.

Η τροποποίηση αυτή υπαγορεύτηκε από την πλήρη εφαρμογή και εξάπλωση του Ολοκληρωμένου Πληροφοριακού Συστήματος (Ο.Π.Σ) σε όλες τις μονάδες του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. Με την τήρηση πλέον ηλεκτρονικά της ασφαλιστικής ιστορίας και της πινακίδας παροχών ασθενείας των ασφαλισμένων, είναι δυνατή η θεώρηση των βιβλιαρίων υγείας και η χορήγηση με ασφάλεια των παροχών ασθενείας από οποιοδήποτε Υποκ/μα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Κατ’ ακολουθία, είναι δυνατή η εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων από οποιοδήποτε Υποκατάστημα χωρίς να εξετάζεται ο τόπος κατοικίας ή απασχόλησής τους.

Για το λόγο αυτό, με τις κοινοποιούμενες διατάξεις έγινε η αντικατάσταση του άρθρου 7 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας, ώστε να διευρυνθεί η κατά τόπο αρμοδιότητα για τη θεώρηση βιβλιαρίων υγείας και τη χορήγηση παροχών ασθενείας και να δοθεί η δυνατότητα στους ασφαλισμένους και συνταξιούχους του ΙΚΑ -ΕΤΑΜ να θεωρούν βιβλιάρια υγείας και να λαμβάνουν Παροχές Ασθενείας από οποιοδήποτε Υποκατάστημα του Ιδρύματος επιθυμούν.

Εφιστάται η προσοχή ότι στη θεώρηση των βιβλιαρίων υγείας από οποιοδήποτε Υποκατάστημα δεν περιλαμβάνεται η επιλογή οικογενειακού γιατρού, η οποία μπορεί να γίνεται μόνο από το Υποκατάστημα του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου.

ΙΣΧΥΟΥΣΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ

Το άρθρο 7 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας μετά την τροποποίησή του ορίζει τα παρακάτω:

«Κατά τόπο αρμόδια να αποφασίζουν για τα θέματα της ασφάλισης κατά της ασθενείας είναι τα ασφαλιστικά όργανα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, στα οποία υποβάλλεται σχετικό αίτημα από το δικαιούχο. Ειδικά για τη χορήγηση παροχών ασθενείας για τις οποίες απαιτείται γνωμάτευση Υγειονομικής επιτροπής (ΑΥΕ, ΒΥΕ), καθώς και για την απόδοση δαπανών έκτακτης νοσοκομειακής περίθαλψης, αρμόδιο είναι το Υποκατάστημα του τόπου κατοικίας του».

Παρακάτω αναφέρουμε τις Παροχές Ασθενείας, η χορήγηση των οποίων παραμένει στην αρμοδιότητα του Υποκαταστήματος του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου:

– Τα επιδόματα Ασθενείας, Ατυχήματος και Επαγγελματικής Ασθένειας, εκτός των περιπτώσεων, που για την χορήγηση τους δεν απαιτείται γνωμάτευση της ΑΥΕ .

– Η Λουτροθεραπεία, για τη περίπτωση που για την πραγματοποίηση της , απαιτείται και γνωμάτευση της ΑΥΕ.(Εγκ. 49/03).

– Ο Θεραπευτικός Τουρισμός ( Θ.Τ.).

– Τα έξοδα Μετακίνησης, με εξαίρεση την απόδοση δαπάνης μετακίνησης σε Νεφροπαθείς ασφ/νους που μετακινούνται για την πραγματοποίηση αιμοκαθάρσεων κατά τους καλοκαιρινούς μήνες των διακοπών.

– Η Πρόσθετη Περίθαλψη για τα είδη που χορηγούνται με γνωμάτευση της ΑΥΕ .

– Η Φυσικοθεραπεία-Πράξεις Θεραπείας , για τις περιπτώσεις που για τη χορήγησή τους είναι απαραίτητη και η γνωμάτευση της ΑΥΕ.

– Η Έκτακτη Νοσοκομειακή Περίθαλψη

– Η νοσηλεία στο εξωτερικό παραμένει στην αρμοδιότητα του Περ/κού Υποκ/τος του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου.

Για την χορήγηση των υπολοίπων Παροχών, οι ασφαλισμένοι έχουν την δυνατότητα να απευθύνονται σε οποιοδήποτε Υποκατάστημα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Το Υποκ/μα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ που θα εκδώσει την Απόφαση της Παροχής είναι και το αρμόδιο για την εξέταση τυχόν Ένστασης – Αίτησης Θεραπείας του ασφαλισμένου, έκδοσης Απόφασης Παραγραφής Παροχών ή Απόφασης Καταλογισμού.

Τέλος, ευνόητο είναι ότι μετά την έκδοση της κοινοποιούμενης Υπουργικής Απόφασης με την οποία τροποποιείται το άρθρο 7 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας, παύουν να ισχύουν οι διατάξεις των Κανονισμών που ρυθμίζουν διαφορετικά τα ζητήματα αυτά, καθόσον πρόκειται για παλαιότερες διατάξεις ίσης τυπικής ισχύος.

Παρακαλούμε με ευθύνη των Διευθυντών να λάβουν γνώση του παρόντος όλοι οι υπάλληλοι .

ΑΚΡΙΒΕΣ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ
Η ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΗ
ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΚΑΙ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ

Ο ΥΠΟΔΙΟΙΚΗΤΗΣ
Διονύσης Πατσούρης