Η
ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη
δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8παρ. 4 Ν.1599/1986)
ΠΡΟΣ:(1)
Ο-Η
Όνομα:
Επώνυμο :
Όνομα & Επώνυμο Πατέρα:
Όνομα & Επώνυμο Μητέρας:
Ημερομηνία γέννησης:(2)
Τόπος γέννησης:
Αριθμ.Δελτίου Ταυτότητας:
Τηλ. :
Τόπος
Κατοικίας:
Οδός:
Αριθ. :
Τ.Κ.:
Αρ.Τηλεομοιότυπου (fax):
Δ/νση Ηλ.Ταχ(Email):
Με ατομική μου ευθύνη και
γνωρίζοντας τις κυρώσεις , (3) που προβλέπονται από τις
διατάξεις
της παρ. 6 του άρθρου 22
του
Ν. 1599/1986,δηλώνω ότι:
(4)
Ημερομηνία :
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον
ενδιαφερόμενο πολίτη η Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που
απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή
αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο
υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή
σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου ή δήλωση συνεχίζεται στην
πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
