Ασφ/κή κάλυψη μελών οικογένειας.Αθήνα 4/10/2011
Αριθμ. Πρωτ. Α11/509

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΙΔΡΥΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ
ΕΝΙΑΙΟ ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΙΣΘΩΤΩΝ
Δ Ι Ο Ι Κ Η Σ Η
ΓΕΝ. Δ/ΝΣΗ ΑΣΦ/ΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Ταχ. Διεύθυνση : Αγ. Κων/νου 8
10241 – ΑΘΗΝΑ
Πληροφορίες : …………………
Αριθ. τηλεφώνου : 210 5215273/275
FAX : 210 5215338
E – mail : diefpar@ika.gr

Εγκύκλιος Αρ. 75

ΘΕΜΑ : «Ασφ/κή κάλυψη μελών οικογένειας»
ΣΧΕΤ. : α) Τα αρ. 48 παρ. 10α του Ν.3996/2011 (ΦΕΚ 170/5-8-11, τεύχος Α΄)
β) Εγκ. 82/87
γ) Τα αρ. Φ.40021/οικ20129/2468/24.8.2011 & Φ40021/11817/1421/19-9-2011 έγγραφα του Υπουργείου Εργασίας & Κοινωνικής Ασφάλισης

Με την κοινοποίηση των σχετικών διατάξεων του Ν.3996/2011 που αφορούν τα μέλη οικογένειας, σας γνωρίζουμε τα εξής:

Α. Σύμφωνα με το άρθρο 48 παρ. 10α του Ν.3996/2011 οι παράγραφοι 1, 2 και 3 του άρθρου 33 του Α.Ν.1846/1951 (ΦΕΚ 179, τεύχος Α΄) όπως έχουν τροποποιηθεί και ισχύουν, αντικαθίστανται ως εξής:

1. Προς εφαρμογή των διατάξεων του άρθρου 31 τα κατωτέρω πρόσωπα θεωρούνται μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου ή του συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος.

α) Η σύζυγος, ή ο σύζυγος.

β) Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωριστεί ή υιοθετηθεί, ή προγονοί) και τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν μεν είναι άνεργα μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους, εάν δε συνεχίζουν τις σπουδές τους για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.

γ) Η μητέρα και ο πατέρας, καθώς και οι θετοί γονείς με τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις.

δ) Οι ορφανοί πατρός και μητρός εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνον από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται κατά τα ανωτέρω ως μέλος οικογένειας του ασφαλισμένου, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εφόσον είναι άγαμα.

Τα πρόσωπα τα αναφερόμενα στην παραπάνω παράγραφο θεωρούνται ως μέλη της οικογένειας του ασφαλισμένου ή του συνταξιούχου, εφόσον συμβιώνουν με αυτόν και η συντήρησή τους για τις περιπτώσεις β΄, γ΄ και δ΄ βαρύνει κυρίως αυτόν. Θεωρείται ότι υπάρχει συμβίωση και εάν για σοβαρούς λόγους που ορίζονται με κανονισμό ο σύζυγος ή η σύζυγος ή τα τέκνα δεν συγκατοικούν προσωρινά.

2. Ως μέλη οικογενείας, θεωρούνται μεταξύ των άλλων η μητέρα και ο πατέρας του άμεσα ασφαλισμένου ή συνταξιούχου, καθώς και οι θετοί γονείς με τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις.

Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί ότι υπάρχουν πολλά αιτήματα για την ασφάλιση γονέων από τα παιδιά τους, παρά το γεγονός ότι οι γονείς είναι πολύ νέοι, ή είναι αλλοδαποί που λαμβάνουν σύνταξη από τη χώρα προέλευσής τους ή έρχονται για μικρό χρονικό διάστημα στην Ελλάδα και όχι για μόνιμη διαμονή.

Σε πολλές περιπτώσεις μάλιστα τα πρόσωπα αυτά, φέρονται ως προστατευόμενα μέλη οικογενείας και λαμβάνουν τις παροχές των Ασφαλιστικών Οργανισμών, ενώ στην πραγματικότητα απασχολούνται, χωρίς να καταβάλλουν εισφορές, σε εργασίες στις οποίες η απασχόληση δεν μπορεί να αποδειχθεί εύκολα (π.χ. οικόσιτο προσωπικό), με αποτέλεσμα να επιφέρουν διπλή επιβάρυνση, κυρίως στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Για τους παραπάνω λόγους, κρίθηκε σκόπιμο να γίνει αυστηροποίηση των διατάξεων, με την προσθήκη πρόσθετων προϋποθέσεων για την ασφάλιση των γονέων από τα ασφαλιζόμενα πρόσωπα στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και τους λοιπούς Ασφαλιστικούς Οργανισμούς.

Ειδικές προϋποθέσεις για την ασφάλιση των γονέων

Ειδικά για τον πατέρα, τη μητέρα και τους θετούς γονείς προκειμένου να ασφαλιστούν σαν μέλη οικογένειας του παιδιού τους, εκτός από την απόδειξη της κύριας συντήρησης και της συγκατοίκησης απαιτείται:

α) Να έχουν ηλικία άνω των 60 ετών ή να είναι ανάπηροι με ποσοστό αναπηρίας 80% και άνω.

β) Να μην έχουν εισοδήματα από οποιαδήποτε αιτία, που να υπερβαίνουν τα εκάστοτε προβλεπόμενα για τους ανασφάλιστους, σύμφωνα με την Γ6/8645/74 Υπουργική Απόφαση και την αρ. 139491/2006 κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας & Οικονομικών και Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης (Β΄ 1747) (το οικογενειακό εισόδημα να μην υπερβαίνει το ποσό των 6.000,00€, το οποίο αυξάνεται κατά 20% για τη σύζυγο και για κάθε ανήλικο ή προστατευόμενο παιδί.

Για άτομα με αναπηρία 67% και άνω αυξάνεται το οικογενειακό εισόδημα κατά 50%).

Ασφάλιση μελών οικογενείας πολιτών κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης

3. α) Ειδικά για τα μέλη οικογένειας ασφαλισμένων πολιτών κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης οι παροχές ασθένειας σε είδος, χορηγούνται εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις του Π.Δ. 106/2007 (ΦΕΚ 135, τεύχος Α΄) (οδηγία 2004/38Ε.Κ.), τους έχει χορηγηθεί το έγγραφο πιστοποίησης, μόνιμης διαμονής του άρθρου 16 του π.δ. αυτού και διαμένουν νόμιμα στην Ελλάδα.

Επομένως, απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφάλιση των μελών οικογενείας σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι να υπάρχει το έγγραφο πιστοποίησης μόνιμης διαμονής και να διαμένουν νόμιμα στην Ελλάδα. Ασφάλιση μελών οικογενείας πολιτών τρίτων χωρών

β) Ασφαλισμένοι πολίτες τρίτων χωρών επί μακρόν διαμένοντες και τα μέλη οικογένειάς τους, δικαιούνται παροχές ασθενείας εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις του π.δ. 150/2006 (ΦΕΚ 160/31-7-2006, τεύχος Α΄) (Οδηγία 2003/109Ε.Κ.) και διαμένουν μόνιμα στην Ελλάδα.

Σύμφωνα με το άρθρο 2 του Π. Δ/τος 150/2006, ως μέλη οικογένειας ορίζονται οι υπήκοοι τρίτης χώρας (π.χ. Αλβανία, κλπ.) που διαμένουν στην Ελλάδα, σύμφωνα με τις διατάξεις του προεδρικού Διατάγματος 131/2006 “Εναρμόνιση της Ελληνικής Νομοθεσίας με την οδηγία 2003/86/ΕΚ σχετικά με το δικαίωμα οικογενειακής επανένωσης” (ΦΕΚ 143/13-7-2006, τεύχος Α΄).

Συγκεκριμένα από το άρθρο 4 του Προεδρικού Διατάγματος 131/2006 σαν μέλη οικογένειας υπηκόου τρίτης χώρας που κατοικεί νόμιμα στην Ελλάδα, θεωρούνται ο,η σύζυγος, εφόσον έχει συμπληρώσει το 18ο έτος της ηλικίας και τα κάτω των 18 ετών άγαμα τέκνα τους, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που έχουν υιοθετηθεί.

Επομένως για τους υπηκόους τρίτων χωρών, παροχές ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης δικαιούνται ο,η σύζυγος και τα τέκνα με τις προϋποθέσεις που ορίζονται στα παραπάνω Διατάγματα και όχι οι γονείς ή άλλα μέλη, αφού δεν περιλαμβάνονται στην οικογενειακή επανένωση (σχετ. το αρ. Φ.40021/11817/1421/19-9-2011 έγγραφο του Υπουργείου Εργασίας & Κοινωνικής Ασφάλισης).

Βάσει των αναφερομένων παραπάνω πρέπει να ελεγχθούν οι περιπτώσεις των ανιόντων (γονέων) που έχετε χορηγήσει ασφαλιστική κάλυψη. Εάν προκύψει ότι έχουν καλυφθεί παράνομα θα πρέπει να προβείτε στην ακύρωση του βιβλιαρίου ασθενείας που έχετε χορηγήσει.

4. Με τον Κανονισμό μπορεί να παρέχεται εν όλω ή εν μέρει η ιατρική περίθαλψη στα τέκνα και μετά τη συμπλήρωση του κατά την παράγραφο 1 ορίου ηλικίας, εφόσον είναι ανίκανα για κάθε εργασία.

β. Οι διατάξεις της παρ. 2 του άρθρου 33 του Α.Ν.1846/1951 εφαρμόζονται αναλόγως σε όλους τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, αρμοδιότητας του Υπουργείου Εργασίας & Κοινωνικής Ασφάλισης.

Όσον αφορά τα άλλα θέματα που αφορούν τα μέλη οικογένειας εξακολουθούν να ισχύουν οι οδηγίες που έχουν δοθεί με την εγκύκλιο 82/87.

Ο ΓΕΝΙΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ
ΑΣΦ/ΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΒΕΛΛΑΣ