Εγκύκλιος e-ΕΦΚΑ 54/2021
Καθορισμός αρμόδιων υγειονομικών οργάνων για τη χορήγηση παροχών σε χρήμα

Αθήνα, 23/09/2021
ΑΠ:369060

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ
ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ
ΑΥΤΟΤΕΛΕΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ

ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ: Αγ. Κων/νου 5, 10431, ΑΘΗΝΑ
ΤΗΛ: 2105274326, 2105237410
e-mail: tm.nom.paroxon@efka.gov.gr

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ: 54

ΘΕΜΑ: « Καθορισμός αρμόδιων υγειονομικών οργάνων για τη χορήγηση παροχών σε χρήμα».

ΣΧΕΤ: το με αριθ. πρωτ. 80000/68179/614/14.09.2021 έγγραφο του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικών Υποθέσεων

Σας κοινοποιούμε για γνώση και εφαρμογή το άρθρο 77 του ν.4826/2021 (Α΄160) με το οποίο τροποποιήθηκε το άρθρο 32 του ν.4387/2016 (Α΄85) με προσθήκη διατάξεων με τις οποίες καθορίζονται ενιαία υγειονομικά όργανα τα αρμόδια για τη χορήγηση του επιδόματος μητρότητας και ασθένειας στους ασφαλισμένους των φορέων, τομέων, κλάδων, και λογαριασμών που εντάχθηκαν στον e-ΕΦΚΑ.

1. Οι διατάξεις που αφορούν στην υπαγωγή στην ασφάλιση για παροχές ασθένειας σε χρήμα, καθώς και το είδος, την έκταση, το ύψος, τα δικαιούχα πρόσωπα και τη διαδικασία χορήγησης των παροχών σε χρήμα των ενταχθέντων στον Ηλεκτρονικό Εθνικό Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (e-ΕΦΚΑ) φορέων, τομέων, κλάδων και λογαριασμών, εξακολουθούν να ισχύουν, όπως ίσχυαν κατά την έναρξη ισχύος του νόμου αυτού, μέχρι την έκδοση του Κανονισμού Ασφάλισης και Παροχών του e- ΕΦΚΑ, με την επιφύλαξη των παρ. 2 έως 9.

2. Μέχρι την έκδοση του Κανονισμού Ασφάλισης και Παροχών του e-ΕΦΚΑ, η βεβαίωση της πιθανής ημερομηνίας τοκετού και η διαπίστωση ανικανότητας για εργασία που οφείλεται σε ασθένεια, ατύχημα ή επαγγελματική νόσο, σύμφωνα με τα οριζόμενα στους επιμέρους κανονισμούς των ενταχθέντων στον e-ΕΦΚΑ φορέων, τομέων, κλάδων και λογαριασμών διενεργούνται σύμφωνα με τις παρ. 3 έως 9 του άρθρου 77 του ν.4826/2021 (Α΄160) ήτοι:

3. Ο θεράπων ιατρός των Δημοσίων Δομών Φροντίδας Υγείας, ο θεράπων ιατρός των συμβεβλημένων με τον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), ιδιωτικών κλινικών καθώς και ο ιδιώτης θεράπων ιατρός, οι οποίοι είναι πιστοποιημένοι στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης της εταιρείας με την επωνυμία «Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης Α.Ε.» (ΗΔΙΚΑ ΑΕ), δύνανται να βεβαιώσουν την πιθανή ημερομηνία τοκετού.

4. Υγειονομικό όργανο αρμόδιο για τη διαπίστωση ανικανότητας για εργασία που οφείλεται σε ασθένεια, ατύχημα ή επαγγελματική νόσο είναι:

α) Ο θεράπων ιατρός των Δημοσίων Δομών Φροντίδας Υγείας, ο θεράπων ιατρός των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικών κλινικών και ο ιδιώτης θεράπων ιατρός, οι οποίοι είναι πιστοποιημένοι με το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης της ΗΔΙΚΑ ΑΕ, για τη βεβαίωση ανικανότητας για εργασία μέχρι δεκαπέντε (15) ημερών συνολικά, είτε συνεχόμενη είτε διακεκομμένη, μέσα σε χρονική περίοδο ενός (1) ημερολογιακού έτους.

β) Για τους ασφαλισμένους, οι οποίοι εξέρχονται από νοσοκομείο του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ), στρατιωτικό νοσοκομείο ή πανεπιστημιακό νοσοκομείο, νοσοκομείο ν.π.ι.δ. ή συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικές κλινικές, ο εκάστοτε αρμόδιος θεράπων ιατρός του οικείου τμήματος ή του οικείου νοσοκομείου ή κλινικής, για τη βεβαίωση ανικανότητας για εργασία πέραν της νοσηλείας και μέχρι τριάντα (30) ημερών μέσα σε χρονική περίοδο ενός (1) ημερολογιακού έτους.

γ) Η αρμόδια Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή (Α.Υ.Ε.) του άρθρου 30 του ν. 3918/2011 (Α΄31), για τη βεβαίωση ανικανότητας για εργασία μετά από τη συμπλήρωση των δεκαπέντε (15) ή τριάντα (30) ημερών, κατά τις διακρίσεις των προηγουμένων υπό στοιχεία α) και β) περιπτώσεων. Η Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή (Α.Υ.Ε.) μπορεί να βεβαιώνει ανικανότητα για εργασία κατά την ιατρική – επιστημονική κρίση των μελών της, σύμφωνα με τη βαρύτητα της πάθησης του ασφαλισμένου και μέχρι εξάντλησης του ανώτατου επιτρεπτού αριθμού ημερών ανικανότητας για εργασία.

δ) Η αρμόδια Δευτεροβάθμια Υγειονομική Επιτροπή (Β.Υ.Ε.) του άρθρου 30 του ν. 3918/2011 (Α΄31), η οποία αποφαίνεται επί προσφυγών κατά γνωματεύσεων των Πρωτοβάθμιων Υγειονομικών Επιτροπών (Α.Υ.Ε.).

5. Κατά των γνωματεύσεων ανικανότητας για εργασία, οι οποίες εκδίδονται από τα αρμόδια υγειονομικά όργανα των περ. α) και β) επιτρέπεται προσφυγή ενώπιον της Α.Υ.Ε., εντός τριάντα (30) ημερών από την ημερομηνία καταχώρησης της γνωμάτευσης από το αρμόδιο υγειονομικό όργανο στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, από μεν τον ενδιαφερόμενο ασφαλισμένο για κάθε λόγο, από δε το αρμόδιο ασφαλιστικό όργανο του e-ΕΦΚΑ (Προϊστάμενος Τοπικής Διεύθυνσης) εφόσον από συγκεκριμένα στοιχεία αποδεικνύεται ότι εξέλιπε η ανικανότητα για εργασία.

6. Κατά των γνωματεύσεων ανικανότητας για εργασία, οι οποίες εκδίδονται από την Α.Υ.Ε. επιτρέπεται προσφυγή ενώπιον της Β.Υ.Ε., από μεν τον ενδιαφερόμενο ασφαλισμένο εντός τριάντα (30) ημερών από την κοινοποίηση της γνωμάτευσης της Α.Υ.Ε., από δε το αρμόδιο ασφαλιστικό όργανο του e-ΕΦΚΑ (Προϊστάμενος Τοπικής Διεύθυνσης) εντός τριάντα (30) ημερών από την έκδοση της γνωμάτευσης της Α.Υ.Ε..

7. Επί της γνωματεύσεως του αρμοδίου υγειονομικού οργάνου αναγράφονται το θεράπον/παραπέμπον αρμόδιο υγειονομικό όργανο, παρακλινικές εξετάσεις και θεραπείες, η διάγνωση της πάθησης σύμφωνα με την κωδικοποίηση ICD-10/Orphan, το χρονικό διάστημα έναρξης και λήξης της ανικανότητας και, στην περίπτωση κατά την οποία η γνωμάτευση χορηγείται από Α.Υ.Ε. ή Β.Υ.Ε. κατόπιν προσφυγής, η προσφυγή του ασφαλισμένου.

8. Για όλες τις περιπτώσεις που η ανικανότητα για εργασία βεβαιώνεται από αρμόδιο υγειονομικό όργανο, παρέχεται δυνατότητα σε εντεταλμένο όργανο της ειδικής επιθεώρησης ιατρών της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α.) του ΕΟΠΥΥ να προβεί σε έλεγχο τυχαίου δείγματος γνωματεύσεων ανικανότητας και μετά τις κατά την κρίση του αναγκαίες ενέργειες για τη διαπίστωση της ανικανότητας για εργασία, να συνυπογράφει τις γνωματεύσεις ανικανότητας, εφόσον συμφωνεί, ή να περιορίσει, μετά από πλήρως αιτιολογημένη γνώμη του, τον χρόνο ανικανότητας.

9. Όταν βεβαιωθεί ανικανότητα για εργασία, κατά τα ειδικότερα καθοριζόμενα στις προηγούμενες παραγράφους, η ημερομηνία έκδοσης της ιατρικής γνωμάτευσης από το Αρμόδιο Υγειονομικό Όργανο, στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης θεωρείται χρόνος έναρξης της ανικανότητας για εργασία και ημερομηνία αναγγελίας της ασθένειας ή της δήλωσης ατυχήματος ή επαγγελματικής νόσου ακόμη και στην περίπτωση ασθένειας ή ατυχήματος ή επαγγελματικής νόσου, κατά την οποία οι ασφαλισμένοι αδυνατούν να προσέλθουν στο αρμόδιο υγειονομικό όργανο για ιατρική γνωμάτευση ανικανότητας για εργασία. Ο ασφαλισμένος δύναται να υποβάλει αίτηση στον e-ΕΦΚΑ για λήψη παροχών σε χρήμα εντός οκτώ (8) μηνών από την αναγγελία. Για την αίτηση χορήγησης παροχών σε χρήμα μετά την πάροδο της προθεσμίας του προηγούμενου εδαφίου, ο ασφαλισμένος μπορεί να προσφύγει στην αρμόδια Τοπική Διοικητική Επιτροπή του e-ΕΦΚΑ. Η ανικανότητα λήγει την ημέρα που ορίστηκε από το αρμόδιο υγειονομικό όργανο, αρχικά ή κατά παράταση ή αμέσως μόλις ο ασφαλισμένος αναλάβει εργασία.

10. Αρμόδιες για την έκδοση αποφάσεων χορήγησης παροχών σε χρήμα είναι οι Τοπικές Διευθύνσεις του e-ΕΦΚΑ.
Το παρόν άρθρο καταλαμβάνει και τις αιτήσεις για παροχές σε χρήμα που εκκρεμούν στις αρμόδιες υπηρεσίες του e-ΕΦΚΑ και αφορούν βεβαιώσεις ανικανότητας για εργασία που εκδόθηκαν από ιδιώτη ιατρό για χρονικό διάστημα πριν την ισχύ του νόμου και δεν θα αποστέλλονται στις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές. Αποδεκτές θα γίνονται επίσης και οι βεβαιώσεις πιθανής ημερομηνίας τοκετού που εκδόθηκαν από ιδιώτη ιατρό.
Επίσης ορίζεται ότι από την ημερομηνία δημοσίευσης του παρόντος νόμου, ήτοι από 07.09.2021, καταργείται κάθε αντίθετη διάταξη των καταστατικών διατάξεων των ενταχθέντων στον e-ΕΦΚΑ φορέων, τομέων, κλάδων και λογαριασμών, ως προς την διαδικασία διαπίστωσης της ανικανότητας για εργασία που οφείλεται σε ασθένεια, ατύχημα ή επαγγελματική νόσο .

Παρακαλούμε για την ενημέρωση των αρμοδίων υπαλλήλων και την πιστή εφαρμογή των παραπάνω αναφερομένων.

Η ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΗ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ Δ/ΝΣΗΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ
Β. ΑΓΑΔΑΚΟΥ